Pielonefritis en el hombre. ITU alta.

Tratamiento empírico:

PNFA adquirida en la comunidad:Paciente sin criterios de ingreso hospitalario:

Elección: cefixima 400 mg cada 24 horas vía oral o cefuroxima 500 mg cada 12 horas vía oral.
Alternativas:Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 8 horas.
Ciprofloxacino* 500 mg cada 12 horas (la prevalencia de enterobacterias resistentes a quinolonas en nuestro medio es >20%, por lo que reservaremos esta opción para pacientes no graves que no hayan recibido antibioterapia recientemente).

Pacientes con criterios de ingreso hospitalario:Sin factores de riesgo para enterobacterias BLEE** y sin signos de sepsis grave o shock séptico:Elección: ceftriaxona 1 g i.v. cada 24 horas.

Alternativa en alergia a betalactámicos: gentamicina 3-5 mg/kg i.v. cada 24 horas o aztreonam 1 g i.v. cada 8 horas (2 g i.v. cada 8 horas si sospecha de Pseudomonas aeruginosa).

Sin factores de riesgo para enterobacterias BLEE y con signos de sepsis grave o shock séptico:Elección: ceftriaxona 2 g i.v. cada 24 horas + amikacina 15 mg/kg/día.
Alternativa en alergia a betalactámicos: aztreonam 2 g i.v. cada 8 horas + amikacina*** 15 mg/kg/día.
Con factores de riesgo para enterobacterias BLEE (≥2 sin signos de sepsis grave/shock séptico o ≥1 con signos de sepsis grave/shock séptico):Elección: ertapenem 1 g cada 24 horas, meropenem 1 g cada 8 horas, piperacilina/tazobactam 4 g cada 6 horas.
Alternativa en alérgicos a penicilina: amikacina 15 mg/kg/día o fosfomicina i.v. 4 g cada 6-8 horas.
PNFA nosocomial o relacionada con cuidados sanitarios:Sin signos de sepsis grave/shock séptico:Elección: meropenem 1 g i.v. cada 8 horas o imipenemiv 0,5-1 g cada 6-8 horas, piperacilina/tazobactam 4 g cada 6 horas (administrar la primera dosis en infusión corta y las siguientes en perfusión extendida de 4 horas).
Alternativa en alergia a betalactámicos: aztreonam 1 g cada 8 horas, amikacina 15 mg/kg/día, fosmomicina i.v. 4 g cada 6-8 horas o ceftolozano/tazobactam 1 g cada 8 horas.
Con signos de sepsis grave/shock séptico añadir amikacina 15 mg/kg/día y cobertura antienterococo**** con vancomicina 15-20 mg/kg 8-12 horas.
En los casos de etiología obstructiva considerar realizar derivación urinaria urgente mediante nefrostomía.


*La AEMPS recomienda restringir el uso de quinolonas debido a los riesgos y posibles efectos secundarios a largo plazo a nivel de músculos, tendones, huesos y sistema nervioso (Nota informativa 14/2018).
**Factores de riesgo para enterobacterias BLEE: antibioterapia previa, manipulación urológica reciente, hospitalización reciente, contacto con el medio sanitario, infección/colonización por bacterias BLEEs anteriormente.
***La amikacina debe suspenderse a las 48 horas si no existe ningún aislamiento que la justifique.
****La cobertura anti-enterocócica también se recomienda en patología cardíaca con alto riesgo de endocarditis.

Tratamiento dirigido: una vez esté disponible el antibiograma debemos desescalar el tratamiento antimicrobiano en función del resultado del antibiograma empleando el de menor espectro posible con una buena actividad frente al microorganismo aislado. Debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Fosfomicina y nitrofurantoína tienen una biodisponibilidad oral escasa, por lo que no deben emplearse en PNFA u otras ITU altas por esta vía.
Si es sensible el cotrimoxazol es la mejor opción por su menor impacto ecológico.
No es imprescindible emplear exclusivamente carbapenems para el tratamiento de infecciones por bacterias BLEE. Ciprofloxacino, cotrimoxazol, amoxicilina/clavulánico y piperacilina/tazobactam, son alternativas válidas si la cepa es sensible.


Duración del tratamiento (Guía PRIOAM, 2018):

Pacientes sin criterios de ingreso: tratamiento oral durante 7 días.
Pacientes con criterio de ingreso: tratamiento parenteral y tras defervescencia terapia oral hasta completar 7 días.
Pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria: se debe considerar prolongar el tratamiento hasta los 10-14 días.
Pacientes con abscesos intraparenquimatosas o pielonefritis flemonosa: pueden requerir técnicas adicionales de drenaje o un tratamiento antibiótico más prolongado en función de su evolución clínica (de 4 a 6 semanas).
Aminoglucósidos: no usar más de 5 días (para evitar toxicidad).