Convulsiones. Epilepsia. Abordaje en urgencias.

 

• crisis tónico-clónicas generalizadas sí constituyen emergencia.
• status: dura + 30min

Pauta de Tratamiento en Urgencias:

• Mantener la vía aérea permeable

  • Cánula de Guedel y Retirar prótesis dentarias (en postcritico solo)

  • Aspirar secreciones

• Oxigeno a alto flujo. Ventimask al 50% o mascarilla con reservorio

• Proteger al paciente

• Asegurar constantes vitales

• Glucemia capilar: glucosa hipertónica(glucosmon) sólo está indicada en caso de hipoglucemia

• Diazepam: (10mg:2 ml)

  • Bolo iv de 2-3 mg lento (en 2 mins)

  • repetibles a velocidad de 2 mg/min, hasta máximo de 40 mg.

  • Si no se puede canalizar VVP :vía rectal (STESOLID 5 y 10 mg)

  
  
• Midazolam (15mg:3 ml)

• Preparacion: 1 amp + 12 ml = 1ml: 1mg (ó 2 ml amp + 8 cc sf)

• Iv:  0.1 mg/kg ; 5-7 mg para 70 kg . 
• General DI: 10 mg como bolo iv lento 
• Si requiere PC: 0.01-0.4 mg/k/h 

• Im como alternativa ; 0.2 mg/kg en im.  10-14 mg para 70 kg.

• Alternativas

• LEVETIRACETAM (keppra) (500mg:5 ml)

• Adultos:  (30-60 mg/kg)
• 3-6 amp (1500-3000mg) + 100cc SF0.9% en 15 mins
• Pediatria:
• 1-2 amp  + 100 sf 0.9% en 15 mins

• VALPROATO (Depakine) (400mg:ml) : 
• DI: 
• 1-2 amp (400mg-800 mg) bolo iv LENTO (3 mins)

• UNA VEZ RESUELTA LA CRISIS:

1. suero fisiológico

• Evitar soluciones glucosados porque favorecen el edema cerebral y algunos fármacos precipitan en soluciones glucosadas (difenilhidantoína y diacepam).

• Tiamina (Benerva®): 100 mg, IM, si se sospecha alcoholismo crónico o desnutrición.

• Ranitidina: 50 mg/8h, IV

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ESTUDIO DIAGNOSTICO:

FACTOR CAUSAL O DESENCADENANTE

• crisis parciales

  • pueden ser simples, si no hay afectación del nivel de conciencia, o

  • complejas, si se afecta el nivel de conciencia

ANTECEDENTES PERSONALES

• Crisis previas (edad de inicio, tipo de crisis habituales, frecuencia, tratamientos previos y grado de adherencia al tratamiento antiepiléptico)

• Enfermedades neurológicas

• Intervenciones neuroquirúrgicas

• TCE previo

• Enfermedades endocrinas

• Factores de riesgo vascular

• Desarrollo psicomotor

CARACTERÍSTICAS DE LA CRISIS ACTUAL

• Presencia de sintomatología previa

• PRODROMOS (sensación vaga de malestar o irritabilidad, sin valor localizador)

• AURA (fenómenos sensitivos, autonómicos o psíquicos estereotipadas justo antes de la crisis, que pueden ser localizadoras)

• Forma de instauración

• Progresión de la convulsión

• Estado postcrítico.

En general, las características que orientan hacia una crisis comicial son el comienzo y final bruscos, la duración breve (<3 minutos), la alteración del nivel de conciencia y el estado postcrítico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Análisis de laboratorio.

En un paciente con una primera crisis comicial:

• hemograma, coagulación y bioquímica completa con iones (sodio, potasio, magnesio y calcio), tóxicos en sangre y orina y niveles de anticomiciales si los tomaba previamente.

• si disnea o antecedentes de patología pulmonar crónica debe realizarse gasometría arterial.

• Electrocardiograma (EKG).

porcentaje importante con síncope pueden presentar movimientos de tipo convulsivo e incluso relajación de esfínteres.

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• TAC craneal.

Estará indicado de urgencias si:

Exploración neurológica anormal

1. Sospecha de infección o sangrado subaracnoideo
   
2. Status no explicado
3. Coma
4. signos y/o síntomas de hipertensión intracraneal
5. VIH conocido
6. En el caso de crisis parciales sin indicación de TAC urgente, o en el caso de crisis recurrentes se debe solicitar estudio de neuroimagen ambulatorio de carácter preferente

• Punción lumbar (PL).

Si no existe evidencia de lesión estructural en la TAC craneal, pero tiene cefalea brusca, fiebre, meningismo, focalidad neurológica o inmunosupresión se debe realizar una PL para descartar síndromes meníngeos o hemorragia subaracnoidea.