Neumonia Adquirida en la Comunidad en el Adulto. Tratamiento Antibiotico (Fisterra y guias sacyl y 1aria).

April 06, 2024

Neumonia Adquirida en la Comunidad en el Adulto. Tratamiento Antibiotico (Fisterra y guias sacyl y 1aria).

Pacientes con sospecha de NAC y sin factores de riesgo:

Betalactámico +/- azitromicina: Amoxicilina oral 1 g cada 8 horas durante 5-7 días. La guía NICE recomienda 5 días de tratamiento en pacientes con neumonía de bajo riesgo (CRB-65 de 0 puntos) y prolongarlo si no existe mejoría de los síntomas después de 3 días de tratamiento (NICE, 2019).
Algunas guías basadas en opinión de expertos (Lim WS, 2009; Menéndez R, 2010; Torres A, 2013) recomiendan añadir al tratamiento con amoxicilina un macrólido (azitromicina) 500 mg/día o claritromicina 500 mg/12 horas de 3-5 días) bien desde el inicio o bien a las 48-72 horas del mismo si persiste la fiebre.
La guía NICE solo recomienda la terapia dual en pacientes con neumonía de moderado o alto riesgo (NICE, 2019).

En pacientes con EPOC o asma el betalactámico indicado es

Amoxiclina-ácido clavulánico 875/125 mg cada 8 horas + macrólido (Menéndez R, 2020).
Cefditoreno 400 mg cada 12 horas +/- azitromicina 500 mg/día.
Quinolona: levofloxacino (500 mg/12 horas 1-2 días y luego 500 mg/24 horas) o moxifloxacino (400 mg/24 horas), durante 5-7 días.

La guía NICE y la SEPAR recomiendan tratamiento con un mínimo de 5 días, pudiendo suspenderse tras 48 horas en ausencia de fiebre (temperatura <37,8 °C) y sin más de un signo de inestabilidad clínica:

Presión arterial sistólica <90 mmHg,
Frecuencia cardiaca >100 latidos/min,
Frecuencia respiratoria >24/min,
<90% aire ambiente) (NICE, 2019; Menéndez R, 2020).

Factores de riesgo de existencia de neumococo resistente a penicilina :

Edad >65 años o <2 años.
Tratamiento con betalactámicos en los últimos 3 meses.
Alcoholismo.
Inmunodepresión (incluye tratamiento con corticoides).
Comorbilidad.
Contacto con niños de guardería.
Neumonía en el año previo.

Todo paciente con neumonía debe ser reevaluado clínicamente en 48-72 horas o antes si la evolución clínica no es buena (Lim WS, 2009), periodo en el que el tratamiento antibiótico no debe ser modificado a no ser que exista empeoramiento importante o datos microbiológicos de sensibilidad a antibióticos que así lo indiquen.

Se pueden objetivar diferentes tipos de respuesta al tratamiento:

Respuesta clínica temprana.
Respuesta clínica tardía >3er día.
Si existe deterioro clínico se debe reevaluar:El diagnóstico del paciente (descartar neoplasia, TEP, vasculitis, neumonitis por fármacos, hemorragia pulmonar, neumonía organizativa, etc.).
El tratamiento (dosis infraterapéutica, inadecuada cobertura, etc.).
La necesidad de ingreso hospitalario.

La realización de una radiografía de control tras el tratamiento antibiótico no debe realizarse de forma rutinaria (Jones BE, 2020). Solo está indicada en caso de mala evolución clínica y en caso de sospecha de neoplasia subyacente (fumadores, mayores de 50 años, etc.) (Lim WS, 2009). En tal caso se recomienda hacerla a las 6 semanas del tratamiento.